POP: hiperglicemia no adulto internado não crítico

1. Objetivo

Padronizar o manejo da hiperglicemia no paciente adulto internado nao critico, utilizando as insulinas disponiveis no servico:

NPH e Lispro

Principios:

• priorizar seguranca e operacionalidade;
• utilizar NPH como principal insulina programada;
• utilizar Lispro de forma conservadora para correcao;
• evitar esquemas excessivamente complexos durante a internacao;
• ajustar a insulinoterapia conforme o perfil glicemico observado.

Meta glicemica habitual:

100 a 180 mg/dL

2. CORRECAO INICIAL

Para pacientes sem insulinoterapia previa:

Se glicemia >250 mg/dL:

Lispro 4 UI SC

Registrar as doses de resgate utilizadas.

A dose fixa de 4 UI constitui uma estrategia deliberadamente conservadora e operacional para o ambiente hospitalar.

Manter a correcao disponivel mesmo apos introducao da NPH.

3. AVALIACAO E INTRODUCAO DA NPH

Reavaliar diariamente a necessidade de insulinoterapia programada.

Considerar introducao de NPH diante de:

• hiperglicemia persistente;
• glicemias repetidamente >=180 mg/dL;
• necessidade recorrente de Lispro de resgate;
• 2 ou mais resgates em 24 horas.

Nos pacientes estaveis, a quantidade de Lispro utilizada nos primeiros dias pode ser utilizada como uma das referencias para estimar a necessidade de insulina programada.

A NPH passa a constituir a principal ferramenta para controle glicemico programado.

Dividir a dose diaria em 2 ou 3 administracoes, conforme o perfil glicemico.

Manter:

Lispro 4 UI SC se glicemia >250 mg/dL

4. AJUSTE DA NPH

Reavaliar a dose a cada 24 a 48 horas.

Considerar ajuste quando houver:

>=2 resgates de Lispro em 24 horas

ou

hiperglicemia persistentemente acima da meta

Os resgates representam um marcador de que a insulinoterapia programada pode estar insuficiente.

Como regra geral:

aumentar a dose diaria de NPH em aproximadamente 10 a 20%

Nao incorporar automaticamente 100% das unidades de resgate a NPH.

A quantidade de Lispro utilizada serve como informacao adicional para estimar a magnitude do ajuste.

5. QUAL DOSE DE NPH AJUSTAR

O ajuste deve considerar o periodo no qual ocorre a hiperglicemia.

O objetivo e aumentar preferencialmente a dose de NPH cuja curva de acao tenha maior influencia sobre aquele periodo.

Hiperglicemia predominante pela manha, em jejum

Reavaliar prioritariamente:

NPH noturna

Se necessario, aumentar a NPH noturna.

Antes de aumentar, verificar se houve hipoglicemia durante a madrugada.

Hiperglicemia predominante antes do almoco

Reavaliar prioritariamente:

NPH da manha

Se necessario, aumentar a NPH matinal.

Hiperglicemia predominante antes do jantar

Reavaliar:

NPH da manha e/ou NPH da tarde

A escolha depende dos horarios de administracao utilizados no setor e do perfil glicemico observado.

Hiperglicemia predominante ao deitar

Reavaliar prioritariamente:

NPH da tarde

ou, conforme o horario utilizado no esquema:

componente vespertino da NPH

Hiperglicemia durante todo o dia

Nao direcionar o ajuste para uma unica dose.

Considerar aumento da:

DTD de NPH em 10 a 20%

e redistribuir conforme o esquema utilizado.

6. REDUCAO DA NPH

A necessidade insulinica pode diminuir rapidamente durante a internacao.

Reavaliar reducao da NPH diante de:

• glicemias proximas do limite inferior da meta;
• glicemia <100 mg/dL de forma recorrente;
• qualquer hipoglicemia <70 mg/dL;
• reducao importante da ingestao alimentar;
• inicio de jejum;
• piora da funcao renal;
• suspensao ou reducao de corticoide;
• resolucao de infeccao ou outro fator de resistencia insulinica.

Como regra pratica:

reduzir a dose relacionada ao periodo glicemico em aproximadamente 10 a 20%

A ocorrencia de hipoglicemia exige avaliacao individual e pode justificar reducao maior.

7. PACIENTE EM JEJUM

A NPH representa insulina basal e nao deve ser automaticamente suspensa apenas porque o paciente entrou em jejum.

Entretanto, o jejum reduz a necessidade insulinica e aumenta o risco de hipoglicemia.

Jejum programado

Se o paciente estiver em uso de NPH e houver previsao de jejum:

reduzir a dose de NPH correspondente ao periodo do jejum.

Como regra operacional inicial:

administrar aproximadamente 50 a 80% da dose habitual de NPH, conforme controle glicemico, duracao prevista do jejum e risco de hipoglicemia.

Quanto maior o risco de hipoglicemia, mais conservadora deve ser a dose.

Manter monitorizacao glicemica durante o periodo.

Nao administrar Lispro prandial se nao houver refeicao.

A Lispro de correcao permanece disponivel:

4 UI SC se glicemia >250 mg/dL

Jejum inesperado

Se o paciente ja recebeu NPH e posteriormente entrou em jejum:

• nao administrar Lispro prandial;
• manter vigilancia glicemica;
• aumentar atencao para hipoglicemia;
• considerar necessidade de aporte de glicose conforme evolucao clinica.

8. PACIENTE COM DM1 OU DEPENDENCIA ABSOLUTA DE INSULINA

Pacientes com:

• DM1;
• LADA insulinodependente;
• pancreatectomia;
• outras formas de deficiencia absoluta de insulina;

NAO devem ser conduzidos apenas com Lispro de resgate.

Esses pacientes necessitam obrigatoriamente de insulina basal.

Nunca suspender completamente a insulina basal em DM1, inclusive durante jejum.

A dose pode necessitar de reducao conforme alimentacao, funcao renal, glicemias e risco de hipoglicemia, mas a cobertura basal deve ser mantida.

O esquema deve ser individualizado.

9. PACIENTE QUE JA UTILIZAVA INSULINA

Identificar:

• esquema domiciliar;
• DTD domiciliar;
• componente basal;
• componente prandial;
• HbA1c;
• funcao renal;
• alimentacao atual;
• hipoglicemias previas.

Adaptar o esquema para NPH e Lispro conforme necessario.

Nao utilizar 80% da dose domiciliar como regra absoluta.

A reducao da dose domiciliar e particularmente pertinente diante de:

• baixa ingestao;
• jejum;
• piora da funcao renal;
• hipoglicemia;
• mudanca importante da dieta.

Manter insulinoterapia basal obrigatoriamente no DM1.

10. CORRECAO INDIVIDUALIZADA PELO FS

Em pacientes previamente insulinizados e com DTD conhecida, pode-se substituir a correcao fixa de 4 UI por uma correcao individualizada.

Como a insulina disponivel para correcao e Lispro:

FS = 1800 / DTD

Dose de correcao:

Lispro = (glicemia atual - glicemia alvo) / FS

Utilizar como referencia:

glicemia-alvo = 150 mg/dL

Exemplo:

DTD = 60 UI

FS = 1800 / 60 = 30 mg/dL/UI

Glicemia = 270 mg/dL

(270 - 150) / 30 = 4 UI

Lispro 4 UI SC

Arredondar de forma conservadora.

11. USO DE CORTICOIDE

O uso de glicocorticoides pode aumentar significativamente a necessidade insulinica.

O perfil da hiperglicemia depende do corticoide, dose e horario.

Prednisona ou prednisolona pela manha

O perfil costuma apresentar aumento da glicemia principalmente durante a tarde e inicio da noite.

Nesse contexto, a NPH matinal apresenta perfil farmacologico particularmente util.

Considerar:

NPH matinal

Uma referencia inicial possivel:

NPH 0,1 UI/kg/dia

com posterior titulacao conforme o perfil glicemico.

Se o paciente ja utiliza NPH, considerar aumentar preferencialmente o componente matinal diante de hiperglicemia vespertina associada ao corticoide.

Reducao ou suspensao do corticoide

Sempre reavaliar a dose de NPH quando houver reducao ou suspensao do corticoide.

A necessidade insulinica pode diminuir rapidamente.

Antecipar reducao da NPH conforme o perfil glicemico para reduzir o risco de hipoglicemia.

12. HIPOGLICEMIA

Glicemia <70 mg/dL

Administrar:

Glicose 50% 40 mL IV

Reavaliar glicemia em:

15 minutos

Se a hipoglicemia persistir:

repetir o tratamento e nova avaliacao em 15 minutos.

Apos correcao da hipoglicemia:

• identificar a causa;
• avaliar relacao temporal com a NPH;
• reavaliar a dose responsavel;
• considerar reducao da NPH subsequente.

Hipoglicemia recorrente exige revisao do esquema insulinico.

13. GATILHOS PARA AVALIACAO MEDICA

A execucao automatica do protocolo deve ser interrompida e o paciente reavaliado diante de:

• hipoglicemia grave;
• hipoglicemias recorrentes;
• alteracao do nivel de consciencia associada a alteracao glicemica;
• hiperglicemia importante e persistente apesar da insulinoterapia prescrita;
• vomitos persistentes associados a hiperglicemia;
• suspeita clinica de cetoacidose diabetica;
• suspeita de estado hiperglicemico hiperosmolar;
• necessidade repetida de resgates apesar dos ajustes de NPH.

Nessas situacoes, a conduta deve ser individualizada e o paciente pode deixar de ser candidato a este POP simplificado.

14. ALTA HOSPITALAR

Antes da alta, definir o esquema a partir de:

• HbA1c;
• tratamento previo;
• DTD utilizada nos ultimos dias;
• perfil glicemico;
• resolucao ou persistencia da doenca aguda;
• funcao renal;
• dieta domiciliar;
• uso de corticoide;
• risco de hipoglicemia;
• capacidade do paciente de administrar insulina.

Se houver indicacao de insulinoterapia basal-bolus:

DTD de alta

Dividir inicialmente:

50% NPH

50% Lispro

NPH

Dividir em 2 ou 3 doses conforme o perfil glicemico observado.

Lispro

Dividir entre:

cafe da manha + almoco + jantar

A Lispro prandial deve estar vinculada a ingestao da refeicao.

Orientar o paciente quanto a:

• tecnica de aplicacao;
• horarios;
• monitorizacao glicemica;
• reconhecimento da hipoglicemia;
• tratamento da hipoglicemia;
• relacao entre Lispro e refeicao;
• conduta diante de baixa ingestao;
• armazenamento da insulina.

Providenciar:

• receita das insulinas;
• agulhas/seringas ou dispositivos necessarios;
• glicosimetro e insumos quando indicados;
• plano escrito de doses;
• seguimento ambulatorial.

Se houver alteracao importante do esquema durante a internacao ou controle ainda instavel:

preferir reavaliacao precoce, idealmente em 1 a 2 semanas.

FLUXO OPERACIONAL RESUMIDO

PACIENTE INTERNADO

Glicemia >250 mg/dL

-> Lispro 4 UI SC

-> registrar resgate

-> acompanhar perfil glicemico

>=2 resgates/dia ou hiperglicemia persistente?

NAO

-> manter estrategia

SIM

-> iniciar ou aumentar NPH

-> manter Lispro 4 UI se >250

Ajuste da NPH

Jejum alto

-> revisar NPH noturna

Pre-almoco alto

-> revisar NPH matinal

Pre-jantar alto

-> revisar NPH matinal/tarde

Ao deitar alto

-> revisar NPH vespertina

Todo o dia alto

-> aumentar DTD de NPH 10-20%

Glicemias baixando

-> revisar necessidade de NPH

Glicemia <70 mg/dL

-> Glicose 50% 40 mL IV

-> reavaliar em 15 minutos

-> revisar insulinoterapia

Jejum

-> manter NPH em dose reduzida

-> em geral 50-80% da dose correspondente

-> sem Lispro prandial

DM1

-> NUNCA ficar sem insulina basal

Corticoide matinal

-> considerar/reforcar NPH matinal

Alta

-> definir DTD individualizada

-> se basal-bolus:

50% NPH + 50% Lispro

-> educacao + insumos + seguimento